克拉玛依市长期照护保险

试点实施细则(试行)

                                                                                                                                 

第一章  总则

第一条  为积极应对人口老龄化,健全本市社会保障制度体系，探索建立长期照护保险制度，保障重度失能人员基本护理需求，依据《克拉玛依市长期照护保险试点实施方案》(克政办发【2017】136号)制定本实施细则。

第二条  市人力资源和社会保障行政部门负责长期照护保险的行政管理工作。市财政、民政、卫计、残联等部门按照各自职责协同做好长期照护保险的有关工作。

第三条  市社会保险经办机构和劳动能力鉴定机构依照各自职责具体负责经办管理工作，部分业务可按政府采购的方式委托商业保险机构经办。

第四条  本市长期照护保险实行定点机构协议管理制度。长期照护保险定点机构申请条件和核准程序由市人力资源和社会保障部门另行制定。

第五条  长期照护保险实行市级统筹，基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，单独建账、单独核算、专款专用，接受财政审计和社会监督。

第二章  参保缴费

第六条  本市行政区域内下列人员，应当参加长期照护保险：

（一）我市各类企业、民办非企业、国家机关、事业单位等城镇职工医疗保险的单位参保人员；个体工商户、自由职业者、灵活就业人员等城镇职工医疗保险个人参保人员（以下简称“职工医疗保险人员”）；

（二）我市城乡居民基本医疗保险且年满60周岁及以上参保人员（以下简称“居民医疗保险人员”）。

第七条  长期照护保险基金与基本医疗保险基金合并征收。统筹年度执行基本医疗保险统筹年度，通过个人和单位缴费、财政补助以及社会捐助等方式筹资。

（一） 职工医疗保险参保人员。

参保单位和个人按照原职工医疗保险缴费方式和缴费基数向所在的社会保险经办机构缴纳长期照护保险费，其中单位缴费费率为0.7%，个人缴费费率为0.3%由单位代扣代缴。

个体工商户、自由职业者、灵活就业人员等按照个体医疗保险缴费方式和基数进行缴费，缴费费率为1%。

（二）居民医疗保险参保人员。参加我市城乡居民基本医疗保险且年满60周岁以上人员，在缴纳居民医疗保险费的同时，缴纳长期照护保险费。缴费基数按自治区上年度公布的在岗职工平均工资为基数，2018年的缴费基数为56880元,按1％的比例筹资，个人承担50％；市、区两级财政各补贴25％。

（三）享受离退休医疗保险待遇人员暂不缴费。

 

第八条 长期照护保险筹资水平,根据本市经济社会发展和基金实际运行情况,及时进行调整。

第九条  本细则实施时，从2017年度末职工基本医疗保险统筹基金结余额中按20%的比例一次性划长期照护保险基金财政专户，作为启动资金。

第十条 市、区社会保险经办机构接受福彩公益金、慈善、社会捐助资金等。

第三章  失能评定

第十一条 参保人员因年老、疾病、伤残等导致失能，经过不少于6个月的治疗，符合《日常生活能力评定量表》（Barthel指数评定量表）重度失能标准，生活不能自理、需要长期照护的参保人员，享受照护保险待遇。

根据照护保险制度运行情况，逐步扩大保障范围，适时将其它类失能人群纳入保障。

第十二条 失能评定是指丧失生活能力程度的等级评定。重度失能分为重度一级、重度二级与重度三级3个等级。 标准另行制定。

第十三条  成立长期照护保险资格评定委员会，办公室设在市劳动能力鉴定委员会。具体负责：

（一）评定工作流程与管理办法制定；

（二）评定规则的制定、调整与维护；

（三）评估人员与评定专家库的建立；

（四）评估人员的培训、监督与管理；

（五）评估工作的检查、督促与指导；

（六）评定数据库与工作档案的管理；

（七）其他失能评定工作。

第十四条  建立评定专家库，通过评估人员、评定专家开展失能评定工作。评估人员与评定专家由长期照护保险资格评定委员明确,评估费用由受委托的商业保险经办机构承担。

第十五条 失能评定按照提交评定申请、申请材料与失能评定条件审核、评估人员评估信息,失能评定系统生成评定结果、评定结果公示和资格评定委员会结论等程序进行。

第十六条 申请人可通过以下两种方式向照护保险资格评定委员会申请失能评定:

（一）在线平台申请。通过克拉玛依市长期照护保险信息管理系统平台（以下简称“管理系统”）在线提出申请，按要求提示，如实填报并交纳评估费用。

（二）机构申请。向受委托的商业保险机构（以下简称“受托经办机构”）服务网点提出申请，如实填写《克拉玛依市长期照护保险失能等级评定申请表》，交纳评估费用，并提交下列材料：

1.申请人或代理人（由其指定或社区工作人员）有效身份证或户口本原件和复印件、申请人社会保障卡原件和复印件；

2.有效的病情诊断证明、按照医疗机构病历管理规定复印或复制的医学检查检验报告、入出院记录等完整病历材料的原件和复印件；

3.要求的其它材料。

(三)参保人员失能评估费参照工伤保险鉴定收费标准收取。经评估符合重度失能的，评估费由照护保险基金支付，不符合重度失能标准的，评估费由参保人员个人承担。

第十七条　申请人有下列情形之一的，不符合失能评定条件：

1、未参加本市长期照护保险的；

2、连续参保缴费未达到2年，累计缴费未满15年的；

3、患病治疗未满6个月的；

4、申报材料不全或提供虚假材料的；

5、距上次评定结论作出之日起，未满6个月的；

异地居住、失智或患有重度精神类疾病的暂不受理。

第十八条　申请人符合失能评定条件的，资格评审委员会从评估人员库中随机抽取1名评估人员，同时指派 1名工作人员组成评估小组。现场评估至少应有 1 名申请人的监护人（或直系亲属）在场；如无明确监护人（或直系亲属）或监护人不到场的，应当请居住社区的工作人员在场。

第十九条 评估专家做好申请人失能状况检查后，受托经办机构的工作人员做好评估信息采集全过程的监督、视频影像、问询等情况记录，录入失能评定信息系统，做好材料的归档管理工作。

第二十条　照护保险资格评定委员会定期组织进行评定，作出重度一级、重度二级、重度三级等级评定结论。评定结论做出后，在一定范围内公示，公示期7天。公示无异议后，由资格评审委员会作出评定结论，纳入长期照护保险保障范围．

第二十一条  申请人对失能等级评定结论有异议的，申请人或代理人在评定结论送达5个工作日内向资格评定委员会提出复评申请。资格评定委员会应及时从评定专家库中抽取评定专家，组成评定专家组对申请人进行复评，复评结论为最终结论。

第四章  待遇保障

第二十二条 经失能评定符合长期照护保险支付条件的失能人员，从评定结论下达的次月起享受长期照护保险待遇。

制度执行当年，经鉴定符合条件的重度失能人员，从符合鉴定条件之月起享受待遇，符合鉴定的条件早于2018年1月1日的，自2018年1月1日起享受待遇。

第二十三条  参保人员申请长期照护险待遇时，应当连续参保缴费2年(含)以上并累计缴费满15年。本细则实施前已参加本市城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险的，实施时没有中断缴费的参保人员，实施后连续缴纳长期照护保险费的，不受该项条件限制。

第二十四条 未参加长期照护保险的人员，不享受照护保险待遇；不按规定缴费的参保人员，经办机构从欠缴次月起暂停该参保人员照护保险待遇，直至补足全部欠费为止。

第二十五条 长期照护保险支付的费用,用于为长期失能人员购买基本生活照料和与基本生活密切相关的日常护理等服务,支付对象为失能人员指定的提供长期照护服务的服务机构或具有照护能力的亲属和其他愿意提供照护服务的个人(以下简称个体服务人员)。

第二十六条 长期照护服务支付标准以我市最低工资（不含五险一金）的1.5倍作为支付待遇的计发基数，确定2018年的计发基数为2161.50元/月,不同类别人员分别按照以下比例由长期照护保险基金支付相关待遇：

(一)重度三级失能人员。

1.选择在定点养护机构接受养护服务的，按计发基数80%给予补偿；

2.选择由定点养护机构提供上门养护服务的，按计发基数70%给予补偿；

3.选择在家庭住所接受个体服务人员照护的，按计发基数60%给予补偿；

 (二)重度二级失能人员。

1.选择在定点养护机构接受养护服务的，按计发基数70%给予补偿；

2.选择由定点养护机构提供上门养护服务的，按计发基数60%给予补偿；

3.选择在家庭住所接受个体服务人员照护的，按计发基数50%给予补偿。

(三)重度一级失能人员。

1.选择在定点养护机构接受养护服务的，按计发基数60%给予补偿；

2.选择由定点养护机构提供上门养护服务的，按计发基数50%给予补偿；

3.选择在家庭住所接受个体服务人员照护的，按计发基数40%给予补偿。

第二十七　以上待遇标准，今后随最低工资标准调整、基金收支运行情况等由市人社、财政部门适时进行调整。

第二十八条  失能人员失能情况发生变化，经申请评定为新的失能等级的，从评定结论下达的次月起按照新的失能等级享受长期照护保险待遇；接受长期照护的场所发生变更的，从变更的次月起按照新的场所对应的支付标准支付待遇。

第二十九条　失能人员在医疗保险定点医疗机构住院治疗期间，不享受照护保险待遇。住院期间扣除照护保险费金额为享受照护保险金额/30×住院天数。

参保人员及其代理人应及时办理照护保险待遇中止手续。经办机构应对居家照护补助发放的真实性、有效性进行跟踪监督。

第三十条 属于基本医疗保险、生育保险、工伤保险以及应由第三人依法承担的护理、康复及照护费用，照护保险基金不予支付。

 

第五章  服务提供

第三十一条  具备从事长期养护服务条件的医院、护理院等医疗机构，以及经批准设立的各类养老服务机构等，以及愿意提供养护服务的个体服务人员均可为失能人员提供长期养护服务。具体包括：

（一）定点照护机构提供的机构照护服务；

（二）定点照护机构按照约定的服务内容、频次与时间等提供的居家照护服务；

（三）个体服务人员提供的居家照护服务。

第三十二条 照护机构应具备以下基本条件:

（一）依法成立,具有独立法人资格；

（二）各项管理制度健全、业务管理规范；

（三）服务场所、服务设施、设备器材、机构设置和照护人员等能够保证照护服务业务的正常开展；

（四）信息系统能够满足长期照护日常管理和费用结算的需要；

（五）照护人员经过培训,能够提供专业照护服务 。

第三十三条　照护机构可根据自身情况和需要，自愿申请成为长期照护保险协议服务机构。通过与经办机构签订服务协议，明确权利义务，约定服务范围、服务标准和结算方式等内容后实行协议管理。

第三十四条  失能人员（或其合法委托人）可根据需要选择定点照护机构，并按照《克拉玛依市长期照护保险服务项目和标准》选择服务方式与内容。定点照护机构应建立失能人员健康与服务档案，报经办机构备案后纳入实名制管理。

第三十五条  失能人员可通过个体服务人员提供居家照护服务，个体服务接受长期照护保险经办机构的指导、监督与管理。失能人员健康与服务档案由经办机构建立后纳入实名制管理。

第三十六条  加强对照护服务人员的专业技能培训。

（一）经办机构应对提供居家照护的个体服务人员进行免费的专业技能培训与指导。

（二）定点照护机构应加强对所在机构照护服务人员的专业技能培训力。

（三）对培训合格并取得养老护理员职业资格证书的照护人员，按规定给予技能培训补贴。

第六章  经办管理

第三十七条  市、区社会保险经办机构、油田社会保险管理中心按照基本医疗保险的管理范围负责长期照护保险的参保登记、征费、管理。

街道劳动保障事务所在居民医疗保险的年度登记缴费期内，按照居民医疗保险参保缴费审核等流程，同步办理照护的参保登记和缴费。办理登记、缴费手续时提供的证件资料同城乡居民医疗保险。

第三十八条 市社会保险经办机构负责全市长期照护保险经办管理工作，具体负责：

（一）经办流程、服务标准与管理办法的制定；

（二）委托经办机构的招标、监督与管理；

（三）协议定点养护机构的备案管理；

（四）长期养护服务的日常监管；

（五）相关费用的结算、拨付与管理；

（六）委托经办业务培训、指导与监督；

(七)　接受企业单位个人慈善捐助

（八）其他经办管理工作。

第三十九条  各区社保经办机构配合做好本辖区内委托经办机构与定点养护机构管理、待遇申请受理、失能评定与日常监管等经办管理工作。

第四十条 市社保经办机构可通过公开招标方式，将部分经办业务委托给商业保险公司等机构。具体包括

（一）   长期照护保险政策宣传与咨询；

（二）   公开遴选养护机构并签订服务协议；

（三）   长期失能人员待遇与服务提供方式的确定；

（四）   长期失能人员实名制管理；

（五）   居家照护个体服务人员的培训与指导；

（六）   长期照护服务质量的监督与管理；

（七）   长期定点养护机构费用审核、结算与支付；

（八）   居家照护个体服务人员费用审核、结算与支付；

（九）   其他需要委托经办的业务。

第四十一条  在经办委托业务的同时，可将部分失能评定工作一并委托给商业保险公司等机构，具体包括：

（一）   失能评定申请受理与审核；

（二）   评估人员抽取与评估过程监督；

（三）   评估材料记录与归档管理；

（四）   评估结果公示；

（五）   复评专家抽取与复评工作组织；

（六）   长期照护保险待遇资格的定期审查；

（七）   其他失能评定相关工作。

第四十二条  投标的商业保险公司等机构应当依法成立并具有在本市开展业务的资质。同一保险集团公司投标参与长期照护保险经办业务的子公司不得超过一家。中标的委托经办机构采取主承办主管,其它公司配合经办服务模式。

第四十三条  市社会保险经办机构、市人力资源社会保障局信息管理中心负责长期照护保险信息系统建设、规范管理、维护工作。委托经办机构与照护服务机构可在长期照护保险信息管理系统基础上开发个性化管理与服务的信息系统。开发人信息系统社会保险经办机构具有使用权。

 

第七章  考核、结算与监督

第四十四条 市社会保险管理局、油田社会保险管理中心共同与受托经办机构每年签订《克拉玛依市长期照护保险委托经办服务协议》明确受托方经办事项、经办要求、合作方式、风险分担原则等内容，并约定双方权利、义务和违约责任等。

第四十五条 市社会保险经办机构与定点养护机构签订《克拉玛依市长期照护保险定点养护机构服务协议》，依据考核结果按规定给予奖励并续签协议。考核优秀的，按不超过年度照护费用总额的2%给予奖励；考核不合格的，终止合作。

第四十六条  市社会保险经办机构应建立对委托经办机构的考核考评机制，作为经办服务费用和基金划拨的主要依据。具体考核考评机制由市社保经办机构另行制定。

第四十七条  市社保经办机构按季度将长期照护保险费用划拨给委托经办机构，用于支付待遇和失能评定费用，同时预留10％作为风险保证金，结合年度考核情况兑现。委托服务费按不超过当年结算照护费用总额的5%予以支付，具体比例结合招标和考核结果确定，评估考核办法在委托经办服务协议中予以明确。

第四十八条  各级社会保险经办机构应建立举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理机制，确保基金平衡运行和安全可靠。人力资源社会保障行政部门、财政部门对长期照护保险基金实行监督管理。

 

第八章  附则

第四十九条  市人力资源社会保障行政部门、市财政等部门可根据试点情况对本细则内容进行调整和完善。

第五十条  本细则从2018年1月1日起施行。由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。